第12:2019年沈北院區第二期臨床病例討論會摘編
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2019年12月19日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年沈北院區第二期臨床病例討論會摘編
圖一 腦內多發急性梗死累及腦干
圖二 新發左側基底節出血性腦梗死
  主持人:康復中心 / 張立新 教授 匯報人:康復中心 / 周曉蘭 主治醫師

  病例摘要

  患者女性,59歲,以“四肢活動不靈8月,加重2月”為主訴入院。

  現病史:患者2019年3月1日突發意識喪失,四肢刺激無反應,家屬緊急送往陸軍總院ICU,診斷急性腦干梗死、基底動脈狹窄,未溶栓未取栓,僅予減輕腦水腫、抗炎等對癥治療,住院期間肺內感染,予氣管切開。癥狀平穩后遺留四肢活動障礙,曾在我院及東北國際醫院,遼寧中醫藥大學附屬醫院反復康復治療,住院期間反復陣發性房顫發作,予合貝爽泵入后可恢復竇性心律,半年左右功能恢復為可做輪椅,有情感反應,堵住氣管切開管后可自主發聲,2月前無明顯誘因再次出現意識障礙,右側肢體無力加重,在東北國際醫院完善相關檢查提示左側基底節區新發出血性腦梗死,予保守治療后病情再次平穩,為求進一步康復入我科,患者病來曾有反復發熱,反復咳嗽咳痰,無腹痛腹瀉,飲食睡眠差,近2個月體重下降3kg左右。

  既往史:高血壓12年,最高180/110mmHg,未系統治療。發病前發現陣發性房顫史一年,僅口服倍他樂克控制心室率,未予正規抗凝治療。否認糖尿病病史、其他手術及肝炎結核病史。

  入院查體:T36.9℃,R18次/分,P98次/分,BP118/62mmHg。意識模糊,壓眶可睜眼,有睡眠覺醒周期,平車入病房,查體不合作。疼痛刺激無明顯定位,雙肺呼吸音粗,雙肺底聞及少量濕性啰音,心律不齊,未聞及病理性雜音。雙側瞳孔略小,D=2.5mm,對光反射遲鈍,角膜反射存在。留置鼻胃管,氣管切開,四肢肌力檢查不配合,四肢肌張力減弱,Babinski(L+R+)。 全身皮膚黏膜無黃染。雙側頸靜脈充盈,口唇無發紺, 腹軟,無壓痛。

  輔助檢查:入院血常規:WBC 7.5×10^9/L,N% 77.3%,L% 15%RBC 4.01×10^12/L,HGB 120g/L,HCT 35.3%,PLT 338×10^9/L,尿常規:尿蛋白-葡萄糖-,腎功能:尿素3.76mmol/L,肌酐31.66umol/L,肝功能:ALT 132.33U/L AST 58.96U/L,電解質:鉀:3.66mmol/L 鈉:132.48mmol/L 氯:97.63mmol/L,凝血功能:國際標準化比值1.9,纖維蛋白原3.6g/L,血脂:甘油三脂1.84mmol/L 膽固醇 4.73mmol/L,LDL 3.12mmol/L;心臟彩超:左主動脈瓣退行性病變伴中度反流,靜息狀態下左室收縮功能正常;心電圖:2019年3月19日:竇性心律,心室率60bpm,2019年3月30日心電圖:快速房顫,心室率160bpm。2019年4月7日心電圖:竇性心律,心室率70bpm。2019年4月13日心電圖:快速房顫,心室率150bpm。2019年4月16日心電圖:竇性心律,心室率65bpm。2019年10月18日心電圖:快速房顫,心室率140bpm。2019年10月21日心電圖:竇性心律,心室率65bpm。胸部CT:雙肺散在多葉多段炎癥。

  功能診斷:慢性意識障礙;四肢癱;吞咽障礙;日常生活能力重度依賴。

  初步診斷:腦梗死亞急性期(腦干受累);肺部感染;氣管切開術后心房纖顫(陣發性);高血壓病3級, 極高危組;基底動脈狹窄。

  診治經過:入院后復查頭CT示腦出血已經吸收,請心內科會診,啟動抗凝,予利伐沙班(拜瑞妥)15mg 日一次,酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)12.5mg日三次,阿托伐他汀片(立普妥)20mg日一次,同時加強氣道濕化,化痰,消炎等對癥治療,康復治療上予高壓氧,針灸,電動起立床,臥位等速肌力訓練,PT,OT,肺部超短波。

  討 論

  神經內科(3)門診 馬英教授

  根據患者發病時MRI及CTA結果,懷疑患者第一次腦梗死為基底動脈尖綜合征可能性大,TOAST分型為大動脈粥樣硬化型,與陣發性房顫的相關性可能不大。患者CTA提示基底動脈狹窄,MRI提示多發急性梗死,腦干、小腦、枕葉,丘腦均有累及,基底動脈尖綜合征是因基底動脈尖端部位血循環障礙所引起的一組臨床綜合征。由于各種原因引起該區域循環障礙, 使幕上和幕下腦組織同時受累, 包括中腦、丘腦、丘腦下部、橋腦上部、小腦、枕葉、顳葉。臨床表現為動眼神經障礙、視覺障礙、意識障礙和運動異常等主要特征, 其病因主要為栓塞和血栓形成。患者第二次為左側大面積出血性腦梗死,考慮這次為房顫導致,心源性來源可能性大。房顫最大的風險是動脈栓塞,尤其是腦栓塞。大部分房顫患者是需要抗凝的,但是腦梗死后進行抗凝,如果時間太早(也就是出在所謂的急性期),毫無疑問會使腦卒中出血轉換的風險大為增高,但房顫繼發腦梗死后應該積極抗凝以預防下一次的卒中,這是一個兩難的選擇。目前推薦的抗凝方法是1-3-6-12天原則,這個患者現在出血已經基本吸收,建議繼續抗凝治療。 

  第一內科綜合病房副主任 曲文秀

  腦血管病需要行氣管切開術的多半損傷嚴重,患者昏迷時間長,氣道咽喉部分泌物不能排出者,保持呼吸道通暢,提供有效的同期換氣,對患者非常重要,所以氣管切開指征相對較寬,只要判斷患者短時間不能清醒,咳嗽反射差,不能有效將氣道咽喉部分泌物排出者,應及早氣管切開。然而氣管切開并發肺部感染很高,如按在氣道取痰細菌培養陽性為肺部感染標準的話,昏迷后7~10天,感染率幾乎100%,治療代價也很高,患者會反復發生肺炎。但反復肺炎患者需要尋找發生肺炎的原因,僅在抗生素方面做文章,不能徹底解決病情的反復,只有找到反復肺炎原因并加以預防才能避免肺炎的再次發生。比如是否存在氣道痙攣的問題,這時就需要加強霧化吸入,合理選擇霧化藥物,消除支氣管炎癥和水腫、解痙、稀釋痰液和幫助祛痰。

  急性腦血管病發病后氣管切開繼發肺內感染,選擇抗生素是否必須依據細菌學檢查結果(痰涂片、痰細菌培養及藥敏結果等),有無經驗性治療呢?當然有細菌學的證據更好,但長期氣管切開的患者,醫師得學會判斷是定植菌還是致病菌的問題,氣管切開患者易有不動桿菌屬、假單胞菌屬、假絲酵母菌等病原菌定植,培養到這些微生物時需要進行鑒別。建議綜合評估以下三方面來判定,包括患者的臨床表現情況、細菌因素、抗菌藥物因素。如果患者無與肺炎相關的臨床表現及實驗室依據,氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或污染。因此病原學檢查固然重要,但不可過于依賴。

  第二內科綜合病房副主任 林連捷

  上消化道出血臨床上分為兩大類:第一類為非靜脈曲張引起的上消化道出血。其中包括很多病因,例如消化性潰瘍,在秋季、冬季,以及春季這些比較冷的季節里,容易發生消化性潰瘍合并出血。另外,比較常見的原因還有服用非甾體類消炎鎮痛藥,例如服用阿司匹林引起的出血;還有在發生急性心腦血管疾病時,應激性潰瘍導致的出血。第二類是靜脈曲張引起的消化道出血,在我國最多見于門脈高壓、肝硬化病人,故患有肝病的病人應盡早去醫院進行定期檢查,以達到早診、早治的目的。

  重度腦血管病的患者,若強烈的應激反應長時間存在,因胃腸道微循環缺血,或本身血管條件差,可使黏膜淤血、水腫、糜爛而至潰瘍,并引起大量出血。如不及時采取搶救措施,可因出血導致休克,危及生命。治療上首先是處理原發病,其次是維持胃內pH在4.0以上。包括靜脈使用抑酸藥物(鼻飼抑酸藥物只有耐信片,注意溶解于涼水后使用),糾正全身情況迅速補液、輸血、恢復和維持足夠的血容量,控制感染,避免服用對胃有刺激的藥物,如阿司匹林等。但因為患者基礎疾病重,不適應內窺鏡下探查或治療,磁控的膠囊內鏡可作為選擇之一,而且我院已經開展。臨床上還要注意幽門螺旋桿菌的檢查,幽門螺桿菌尿素呼氣試驗檢查。如果碳13尿素呼氣試驗陽性,提示存在幽門螺旋桿菌感染,應當及時給予四聯療法根治性治療。

  第一內科綜合病房主任 張賀

  本例患者既往有心律失常,陣發性房顫病史,平時未口服抗凝藥物。雖未經食管超聲證實,但不除外左房內栓子脫落,先后導致腦栓塞的可能。房顫繼發腦梗,與非房顫引起的腦梗相比,其致殘率致死率更高,復發率也更高。明確診斷為房顫后,不管是否行導管射頻消融術,都應該進行系統的評估和治療,需要抗凝治療的要接受規范的抗凝治療。如果繼發了腦梗,只要沒有禁忌,均需要進行抗凝治療。抗凝治療可以使用華法林,可以用新型口服的抗凝藥,比如阿哌沙班、達比加群酯等等。但是,新型的抗凝藥中,最大的一個副作用就是可能會引起出血。吃華法林、新型抗凝藥,可以防止大部分的血栓,但是,有小部分的可能性會引起腦部出血、消化道出血,需要輸血,危及生命都有可能。所以,對于不適合吃華法林,不適合吃新型抗凝藥的這些病人,最適合的就是左心耳封堵術。左心耳是除肺靜脈之外與房顫關系密切的組織結構,是左心房向外突出的部分,與發育成熟的左心房不同,左心耳內有豐富的梳妝肌及肌小梁,導致表面凸凹不平,易使血流在此處產生旋渦和流速減慢,相對來說是一個非常小的微創的介入治療手術。通過股靜脈插管進去,在右心房里邊穿刺房間隔,到了左心房,左心房正對的就是左心耳,就把裝置塞進去,對于臨床上不適應口服抗凝藥的患者,左心耳封堵術是不錯的選擇。

  病例總結

  康復中心主任 張立新(主持人)

  這個病例很典型,從患者首次急性腦血管病發作,到綜合康復治療,期間房顫多次發作,半年后又新發腦血管病,抗凝治療和康復治療貫穿其中,我們有幸可以對這個患者進行自始至終的病例追蹤和學習。房顫合并腦梗死患者,容易出現肺部感染,上消化道出血,心律失常等并發癥。通過本次討論,我們在給患者康復治療的同時,要評估運動康復可能造成房顫再發的風險,也要明確內科二級預防和并發癥積極防治在患者功能恢復中的保障作用。

  康復中心 沈北院區綜合辦公室

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   第12版:2019年沈北院區第二期臨床病例討論會摘編
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   第17版:推動作風建設向縱深發展
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