第12:2019年南湖院區第十期臨床病例討論會摘編
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2020年01月02日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院區第十期臨床病例討論會摘編
  主持人:第三產科病房 / 金鎮教授

  病例摘要

  孕婦王某,34歲, 以“停經9月余,胎動4月余,癲癇小發作1次”為主訴入院。

  現病史:患者停經9個月,自覺胎動4月余。停經11周+2出現一次抽搐,夜間發作,當時有咬舌,短暫意識不清,自行緩解,之后調整口服奧卡西平劑量,未再發作。孕期超聲無明顯異常,羊水穿刺染色體檢查未見異常。孕期飲食睡眠如常,間斷便秘,排尿通暢。

  既往史:癲癇小發作病史8年,間斷便秘病史14年(便秘時3-4天排便一次,加重時一周排便一次,每次排便時間均大于15分鐘,期間未系統治療)。孕1產0,因胎兒足內翻引產1次。

  入院查體:T:36.5℃,P:84次/分,BP:127/71mmHg,R:18次/分,神清語明,無貧血貌,心肺聽診未聞及異常,腹膨隆,腹軟,無壓痛,四肢活動良,雙下肢無浮腫。

  入院產科檢查:呈縱產式腹型,宮高36cm,腹圍105cm,胎心率145次/分,頭位,未破膜。消毒內診:暫未查。

  輔助檢查:入院NST:有反應型。

  超聲:胎兒雙頂徑8.6cm,股骨長7.0cm,胎兒心率142次/分。EFW:2834g±414g。羊水深度約4.9cm,羊水指數12。

  入院診斷:孕2產0妊娠38周,LOA;妊娠合并癲癇。

  診治經過:患者入院后完善相關檢查及神經內科、麻醉科會診,因“妊娠合并癲癇”于全麻下行子宮下段剖宮產術。術中見子宮表面光滑,局部炎性改變,未見與周圍臟器粘連。手術順利。患者術后近48小時開始出現腹脹,予對癥治療,術后70小時患者腹脹腹痛,伴呼吸費力,術后無排氣排便。外科會診印診,急性腸梗阻伴腹膜炎,腹內高壓,建議急診手術探查。患者行橫結腸造口重建術。術中見,腹腔大量黃色滲出液體,全部小腸及升結腸、橫結腸、部分降結腸顯著擴張,腸管表面散在膿苔,子宮壁前方亦可見膿苔,未見確切腸管狹窄或成角畸形,未見小腸及結腸穿孔,乙狀結腸內可觸及多枚質硬物,術后轉入ICU病房,予患者抗炎、抑酸、補液、抑酶等對癥治療后好轉出院。

  討 論

  第三產科病房 金鎮教授(主持人)

  剖宮產術后病房腸梗阻較為罕見。出現腸梗阻原因?此患者合并癲癇,孕期發作1次,孕期服用抗癲癇藥,藥物是否可造成腸梗阻?患者有慢性便秘病史,是否為慢傳輸型便秘?以上問題均值得探討。

  第二神經內科病房 郭陽教授

  妊娠期癲癇發作大致分為3種情況:1.妊娠期癲癇,僅發生在妊娠期及產褥期,發作1-2次,無需特殊處理,但需密切觀察,主要與激素水平,水鈉出溜,精神因素等相關。2.既往無癲癇病史,在妊娠期出現癲癇發作,病因有靜脈竇血栓、腦炎,腦腫瘤等神經系統或全身疾病,此類患者需對因治療,癲癇發作僅為其癥狀。3.既往有癲癇,孕期發作。癲癇發作原因為妊娠后激素水平,情緒改變;妊娠患者自行停藥,減藥;更多原因與妊娠期癲癇藥物代謝改變有關。在妊娠期,癲癇藥物的血漿清除率增加,血藥濃度下降,導致癲癇發作,這個患者就是這種情況。奧卡西平目前尚未出現腸梗阻副反應的報道。

  藥學部 劉立民副主任藥師

  新一代抗癲癇藥中奧卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、加巴噴丁妊娠期用藥安全分級均為C,雖然新一代抗癲癇藥物比傳統的抗癲癇藥物不良反應少、更易耐受,致畸性低,但尚無大規模證據證實其對妊娠婦女更安全。目前專家共識認為妊娠期癲癇推薦用藥包括拉莫三嗪,左乙拉西坦等。該患者妊娠期間一直使用奧卡西平,為新一代抗癲癇藥物,耐受性優于傳統藥物,僅在孕早期發作過一次,表明控制較好。奧卡西平可引起的先天畸形有室間隔缺損、房室間隔缺損、腭裂伴唇裂等。 

  第一消化內科病房 宋軍民副教授

  患者患有便秘14年,提示既往腸道功能較差,8年前開始口服抗癲癇藥物,長期口服抗癲癇藥可降低中樞神經系統敏感性,因此也可加重患者便秘癥狀。此次入院行剖宮產,手術應激等因素,導致較弱的腸道功能急劇下降。術中并未發現確切梗阻因素,可能為假性腸梗阻,該病的發生與腸道神經節細胞變性、神經調節障礙、不能有效的支配腸道和完成排便功能有關,常見于結締組織病等疾病。

  第八普通外科 結直腸、肛門外科病房 閆兆鵬主治醫師

  癲癇是神經系統疾病,是否存在某種機制導致腸梗阻發生有待深入研究。患者腸道手術,術中探查未見梗阻,手術記錄中提及乙狀結腸可見糞塊,依據CT提示腸道廣泛擴張,考慮動力性腸梗阻可能性大。糞便持續儲存于大腸中,大腸持續吸收水分,糞便干結成糞塊,乙狀結腸細長,堅硬糞塊無法通過,動力性梗阻演變為機械性梗阻。

  第六普通外科 膽道、血管外科病房 劉寶林教授

  此患者考慮為頑固性便秘,多屬于結腸神經節發育性障礙,可隨年齡增長逐漸加重,導致大腸,甚至全小腸的擴張。患者腸道手術過程中,未發現確切腸道梗阻,但因其存在結腸傳輸障礙,腸道內干燥性糞塊難以通過可導致腸梗阻。有便秘的患者不可以普通腸梗阻的方式來處理,若行部分腸切除,可因術后腸道不蠕動,導致梗阻及吻合口瘺等嚴重并發癥,可致患者死亡。此患者橫結腸造口重建緩解病情,需提醒患者與家屬需于術后2年行根治性結腸傳輸障礙手術,行次全結腸切除改良Duhamel手術,以根治性解決頑固性便秘。

  麻醉科 趙平教授

  由于妊娠期的生理改變,很多妊娠期癲癇患者在妊娠晚期AEDs用藥劑量高于孕前劑量,注意在產后有藥物中毒風險。目前無研究報道麻醉方式及藥物會造成術后腸梗阻。對于圍手術期,應提高風險意識,加強管理,了解各種影響腸道功能因素并做好應對措施。注意術前患者是否存在離子紊亂,低鉀血癥,排便習慣,圍手術期藥物的影響等。術后根據患者腸道狀態,應盡早應用促進胃腸動力的手段措施及藥物,推薦患者早期進食,早期活動,可防止靜脈血栓,促進腸道功能恢復。

  第一婦科病房 歐陽玲教授

  圍手術期給予以NSAIDs類為主的預防性鎮痛藥物,采用多模式鎮痛,減少阿片類藥物應用等一系列措施,促進胃腸功能恢復,有效減少包括腸梗阻在內的一系列并發癥。

  第一微創婦科病房 劉貴朋教授

  此病例少見。婦科手術術后亦有發生腸梗阻可能,所以應提高對結腸傳輸障礙認識,加強圍術期的管理。術前應充分了解患者病史有無便秘,特別是腸傳輸功能障礙的頑固性便秘,通過藥物,飲食調整,緩解便秘,應科學評估,制定完善治療方案,術后管理應早期干預,做好積極的預防。

  第二產科病房 劉彩霞教授

  此病例為足月孕婦,合并癲癇、結腸傳輸障礙,采用多學科協作診療模式典型病例。患者便秘病史長于癲癇病史,抗癲癇藥物對便秘的影響不確定。應對便秘癥狀準確判斷病因,并通過飲食調整,藥物治療加以改善。從該病例得出臨床經驗術前詢問病史很重要,應對異常情況給予充分重視,圍術期積極采取干預措施,防止并發癥出現。合并癲癇的患者是否可以在有效控制癲癇的同時選擇自然分娩有待探討。

  第一微創婦科病房 楊清教授

  我院作為大學附屬臨床教學醫院,承擔著對醫學生、規培生的教學培養任務,不止要加強疾病的基礎理論學習,更要注重臨床經驗積累,特別是婦產科疑難重癥診療能力的培養,同時加強多學科協作,為患者確定最佳診療方案,不斷提高醫院的專業水平并進一步推動多學科交叉發展。

  病例總結

  第三產科病房 金鎮教授(主持人)

  從這個病例我們得到的經驗是在臨床上不能忽略術后腸梗阻的發生,尤其是存在慢傳輸型便秘等高危因素患者手術指征的嚴格把握,術前充分了解患者狀態,積極采取應對措施,預防術后并發癥的發生。

  第三產科病房 / 金鎮 趙巖 王越 

  醫務部 / 李寧 劉珊 趙冬妮

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